曾有媒體報(bào)道了一例27歲小伙突發(fā)心梗的病例，這是怎么回事？

這位27歲的年輕人無(wú)糖尿病、高血壓病史，更無(wú)家族心梗史，然而，他卻是一個(gè)擁有18年煙齡的老煙民了，從9歲起就便開(kāi)始抽煙，近年來(lái)煙癮漸增，一天能抽掉3包煙。醫(yī)生在診治的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，這位年輕人的心臟前降支血管近段有血栓形成，血管狹窄達(dá)99%，然而其它血管很光滑。最后，醫(yī)生判斷，導(dǎo)致這種血栓閉塞性病變的罪魁禍?zhǔn)拙褪恰拔鼰煛?，這名男子因?yàn)榇罅课鼰熞鹧軆?nèi)皮因子紊亂，進(jìn)而在各種因素的誘發(fā)下促使血栓形成，導(dǎo)致病情的發(fā)生。

“吸煙有害健康”的標(biāo)語(yǔ)在生活中隨處可見(jiàn)，而目前中國(guó)仍然是擁有3億煙民的煙草大國(guó)。人們只知吸煙有害健康，卻不知吸煙如何損害人體的各個(gè)器官。或許是因?yàn)樵诖蟊姀V泛的認(rèn)知中，認(rèn)為吸煙只會(huì)導(dǎo)致肺癌的發(fā)生，而許多年齡較小的煙民仍然抱著“癌癥離我遙遠(yuǎn)”的僥幸心理。

如果癌癥離你遙遠(yuǎn)，那么心血管病呢？心肌梗死（MI）呢？急性心肌梗死，就是老百姓口中的“猝死”，這是一把尖端指向心臟的懸而未決的利劍，無(wú)論是青年人亦或是老年人，只要在某個(gè)瞬間符合心梗發(fā)作的條件，都可能突發(fā)心肌梗死，除去人體衰老和遺傳等內(nèi)因，導(dǎo)致心梗發(fā)作的另一大元兇就是不良的生活習(xí)慣，其中之一便是吸煙。

在過(guò)去十幾年中，針對(duì)MI與吸煙之間的關(guān)聯(lián)研究多聚焦于老年人，少有研究探索青年人中吸煙率與心肌梗死之間的關(guān)系。2020年7月8日，來(lái)自美國(guó)波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院附屬布萊根婦女醫(yī)院心血管內(nèi)科的Ron Blankstein團(tuán)隊(duì)，在JAMA雜志在線發(fā)布了一篇題為“Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Adults With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry”的文章，意在探索YOUNG-MI注冊(cè)中心中，患有心肌梗塞的青年人的戒煙與生存率之間的關(guān)聯(lián)。這項(xiàng)隊(duì)列是對(duì)2072名<=50歲初發(fā)MI人群進(jìn)行的研究，其中大約一半患者初發(fā)MI時(shí)又吸煙中，其中62％的人在MI發(fā)生后1年內(nèi)繼續(xù)吸煙。這項(xiàng)研究結(jié)果表明，在心肌梗死發(fā)生后的1年內(nèi)戒煙，于全因死亡及心血管病相關(guān)死亡率降低顯著相關(guān)(1)。

研究對(duì)象及方法

這是一項(xiàng)回顧性分析，使用Partners YOUNG-MI注冊(cè)中心登記的2072位患者數(shù)據(jù)，來(lái)自馬薩諸塞州波士頓的2個(gè)大型學(xué)術(shù)中心，患者均為50歲以下的初發(fā)MI的患者。研究人員從電子病歷中確定出診時(shí)和心梗后1年時(shí)的吸煙狀況。受試者在2000年1月至2016年4月之間首次發(fā)生MI。分析日期為2019年10月12月。傾向得分調(diào)整后的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，用于評(píng)估戒煙與全因和心血管死亡率之間的關(guān)聯(lián)。

研究結(jié)果

1、患者基線特征

該隊(duì)列包括2072名患有MI的吸煙患者（中位年齡為45歲）；男性為1669名（80.6％）。其中，在初次MI住院時(shí)，從未吸煙者為703名（33.9％），曾吸煙者為281名（13.6％），而在就診時(shí)已吸煙的為1088名（52.5％）。在檢查隊(duì)列的基線特征時(shí)，非吸煙者和吸煙者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征相似。吸煙者更有可能出現(xiàn)ST升高M(jìn)I（STEMI），同時(shí)被診斷為患有抑郁癥或精神病、非肥胖、飲酒或使用非法藥物概率較高。

2、初發(fā)MI入院時(shí)吸煙概況與死亡率之間的關(guān)聯(lián)

對(duì)全因死亡率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在11.2年的中位隨訪時(shí)間中，該隊(duì)列的1069名吸煙者中有142名（13.3％）死亡，而963名非吸煙者中有87名死亡（9.0％）（P ?= 0.08）。確定為吸煙者的患者的死亡率平均為每100人每年1.10死亡，而確定為從不吸煙者或以前吸煙者的患者的死亡率為每100人每年0.91死亡（P ?= 0.19）。對(duì)心血管相關(guān)死亡分析發(fā)現(xiàn)，按照入院時(shí)對(duì)吸煙概況定義吸煙者與不吸煙者，兩者的心血管相關(guān)死亡率相似（P ?= 0.50）。

3、MI治療出院后戒煙與死亡率之間的關(guān)系

在1053名在入院時(shí)為吸煙者且存活時(shí)間超過(guò)365天的患者中，有910名（86.4％）可獲得完整的吸煙狀況數(shù)據(jù)。其中，有343名（37.7％）戒煙（戒煙組），而其余567名（62.3％）戒煙后仍繼續(xù)吸煙（持續(xù)吸煙組）。

對(duì)全因死亡率分析發(fā)現(xiàn)，在中位隨訪時(shí)間為10.2年中，持續(xù)吸煙組中有75人死亡（13.2％），而戒煙組中有14人（4.1％）死亡（95％CI，0.19-0.63；P ?<.001）。對(duì)心血管相關(guān)死亡率分析發(fā)現(xiàn)，與戒煙者相比，MI后吸煙者的心血管死亡率更高，持續(xù)吸煙組中有30人死亡（5.3％），戒煙組中有6人（1.7％）（95％CI，0.11-0.79；P ?= 0.02）。

4、入院時(shí)與出院后吸煙概況組合分析

研究人員將這個(gè)研究隊(duì)列細(xì)分為4個(gè)亞組：從不吸煙組，曾有吸煙史組，戒煙組和持續(xù)吸煙組。詳細(xì)分析了各個(gè)亞組的全因以及心血管相關(guān)死亡率之間的聯(lián)系。對(duì)全因死亡率的分析，與從不吸煙組對(duì)比，曾有吸煙史組死亡率為0.99（95％CI，0.59-1.64; P ?= 0.96 ），戒煙組為0.54（95％CI，0.30-0.95; P ?=0.03 ）， 持續(xù)吸煙組為1.60（95％CI，1.12-2.27; P ?= 0.01）。同樣，對(duì)心血管相關(guān)死亡率的分析，與從不吸煙組對(duì)比，曾有吸煙史組死亡率為0.81（95％CI，0.37-1.81; P =0 .61），戒煙組為0.39（95％CI，0.15-1.01; P = 0.05）， 持續(xù)吸煙組為1.33（95％CI，0.77-2.28; P = 0.31）。

簡(jiǎn)而言之，這些結(jié)果明確了，對(duì)于初發(fā)MI的青年患者來(lái)說(shuō)，戒煙與一個(gè)心肌梗死預(yù)后相關(guān)的實(shí)質(zhì)性關(guān)聯(lián)獲益。該研究顯示了戒煙對(duì)青年人的巨大影響，但是，但是不幸的是大多數(shù)年輕患者在MI首次發(fā)作后仍選擇繼續(xù)吸煙，因此，現(xiàn)在最大的問(wèn)題是如何幫助患者戒煙？同時(shí)，考慮到這項(xiàng)研究是一項(xiàng)回顧性設(shè)計(jì)，諸如其他健康生活方式選擇等不可測(cè)量的因素可能也在起作用，然而這些都是無(wú)法預(yù)估和避免的。此外，研究設(shè)計(jì)沒(méi)有評(píng)估長(zhǎng)期吸煙狀況，因此沒(méi)有考慮到那些戒煙一年后又復(fù)發(fā)的人。

盡管存在這些局限性，但研究結(jié)果然而強(qiáng)化了戒煙的重要性，戒煙不僅對(duì)中老年人存在益處，同樣也對(duì)年輕的MI患者存在預(yù)后收益。

心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式和膳食指南

健康的生活方式和膳食作為心肌梗死二級(jí)預(yù)防的重要組成部分，可有效降低再發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)，改善心肌梗死患者預(yù)后。2020年1月，中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布了《心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式和膳食指南/共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)與內(nèi)容分析》，指南中提到，心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式生活方式推薦意見(jiàn)涉及戒煙、控制飲酒、體質(zhì)量管理、睡眠管理、情緒管理及體育鍛煉六大方面，其中國(guó)內(nèi)外大部分指南/共識(shí)的推薦意見(jiàn)都較為統(tǒng)一，如9篇指南/共識(shí)中均提及戒煙是二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵，建議所有患者戒煙，避免二手煙。。

參考文獻(xiàn)：

1.? Biery DW， Berman AN， Singh A， Divakaran S， DeFilippis EM， Collins BL， Gupta A， Fatima A， Qamar A， Klein J， Hainer J， Blaha MJ， Di Carli MF， Nasir K， Bhatt DL， Blankstein R. 2020. Association of Smoking Cessation and Survival Among Young Adults With Myocardial Infarction in the Partners YOUNG-MI Registry. JAMA Network Open 3：e209649-e209649.

2. 李文姣， 程侶， 趙夢(mèng)竹， 饒暢， 金昌德， 靳英輝， 李艷. 2020. 心肌梗死二級(jí)預(yù)防生活方式和膳食指南/共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)與內(nèi)容分析. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 23：377-387.